Huisartsenpraktijk Zieuwent
G.M.M. Molleman & T.H.N.J. Vosters
Harreveldseweg 17d
7136 KH Zieuwent
Tel: 0544-351276
Fax: 0544-351661
Intake formulier tropen
Persoonsgegevens
Dhr.
Mevr.
Naam
Voorletters
Geboortedatum
-- dag --
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-- maand --
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
-- jaar --
1900
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnr
E-mail
Reisgegevens
Vertrekdatum
-- dag --
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-- maand --
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
-- jaar --
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Verblijfsduur
-- aantal --
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dagen
weken
Land van bestemming
Andere landen
Soort reis
Individueel
Groep
Reden v/d reis
Zakelijk
Vakantie
Stage
Verblijfsomstandigheden
Resort
Hotel/lodge
Lokaal
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd (voor tropen)?
Ja
Nee
Zo ja, welke vaccinaties en wanneer?
Heeft u problemen gehad na een vaccinatie?
Ja
Nee
Zo ja, welke vaccinatie?
Heeft u een geel vaccinatieboekje?
Ja
Nee Zo ja, s.v.p meenemen
Heeft u ooit malariatabletten gehad?
Ja
Nee
Zo ja, welke tabletten?
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Ja
Nee
Bent u onder controle van een arts?
Ja
Nee
Zo ja, bij wie?
Heeft u een pacemaker of vaatprothese?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u onder behandeling geweest voor:
Depressie of psychische problemen?
Ja
Nee
Vallende ziekten (epilepsie)?
Ja
Nee
Suikerziekte (diabetes mellitus)?
Ja
Nee
Hartziekten?
Ja
Nee
Geelzucht (hepatitis)?
Ja
Nee
HIV/AIDS?
Ja
Nee
Longziekten?
Ja
Nee
Maag/darmklachten en/of -operaties?
Ja
Nee
Nierziekten?
Ja
Nee
Psoriasis?
Ja
Nee
Stollingsstoornissen?
Ja
Nee
Is Uw milt verwijderd?
Ja
Nee
Heeft u chemokuren ondergaan of bent u bestraald?
Ja
Nee
Gebruikt u de pil?
Ja
Nee
Bent U zwanger?
Ja
Nee
Onbekend
Is er wens tot zwangerschap?
Ja
Nee
Niet van toepassing
Geeft u borstvoeding?
Ja
Nee
Niet van toepassing
Bent U allergisch voor
Kippeneiwit
Veren
Medicijnen
Geen van allen
Bent U allergisch voor ander stoffen?
Ja
Nee
Zo ja, welke stoffen?
Heeft u ooit last gehad van inentingen?
Ja
Nee
Zo ja, welke inentingen?
Heeft u ooit last gehad van malariatabletten?
Ja
Nee
Zo ja, welke tabletten?
Bent u weleens flauwgevallen tijdens of na een injectie?
Ja
Nee
Bent u in militaire dienst geweest?
Ja
Nee
Zo ja, wanneer?
Uw gewicht in kilogrammen?
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft u nog vragen en/of opmerkingen?